CuffiaRotatori

fig. 1 - anteriore

fig. 2 - Posteriore

Lesione della cuffia dei rotatori

La cuffia dei rotatori è costituita dall’insieme dei tendini che permettono l’ampio grado di libertà di movimento tipico della spalla. Come una cuffia ricopre la testa così l’insieme di questi quattro tendini nastriformi ricopre e riveste la testa omerale fissandosi ad essa sul trochite. Ciascuno di questi tendini è connesso con un muscolo corto e piatto che origina dalla scapola. Quando tali muscoli si contraggono mettono in trazione i tendini corrispondenti della cuffia determinando innalzamento, e rotazione esterna ed interna del braccio.

Specie nei movimenti di elevazione della spalla i tendini della cuffia stabilizzano la testa omerale “centrandola” nella glena scapolare opponendosi così alla forza del muscolo deltoide che tenderebbe a spostare verso l’alto la testa omerale. I muscoli della cuffia dei rotatori ruotano ed elevano l’omero rispetto alla scapola e permettono i movimenti della testa omerale in tutte le direzioni dell’arco di movimento.

Il ruolo dei tendini della cuffia dei rotatori diventa quindi sia di motore attivo, insieme al deltoide, sia di stabilizzatore passivo.

A costituire la cuffia dei rotatori, dal punto di vista tendineo, sono 4 tendini ben individuati , insieme ai muscoli che mantengono la stessa nomenclatura ( cfr. fig 1 e 2 ):

1. sovraspinato

2. sottoscapolare

3. sottospinato

4. piccolo rotondo

La rottura della cuffia dei rotatori è la lesione di uno o più tendini che la costituiscono. E’ possibile denominarla caratterizzandola in base al tendine interessato.

La rottura della cuffia dei rotatori è la patologia che più frequentemente interessa la spalla.
Le rotture si distinguono in degenerative, che sono circa il 90% e traumatiche, nella misura del 10%.

Le rotture degenerative sono dette anche atraumatiche cioè senza un trauma diretto; le cause sono sia intrinseche, come ad es. una scarsa vascolarizzazione, un’alterata elasticità del tessuto dovuta all'età, o patologie metaboliche sia dovute a fattori estrinseci, cioè usura dei tendini dovuti a sport o lavori pesanti.
Il tendine che più frequentemente va incontro a rottura è il sopraspinato questo perché il tendine presenta un’area poco vascolarizzata detta area “critica” che scorre tra due ossa, l’acromion e la testa omerale; nel tempo può andare incontro a processi degenerativi ed usura.

Le rotture possono essere parziali, interessare un solo tendine o interessare due o più tendini; in quest'ultimo caso si parla di rottura massiva della cuffia dei rotatori.

Il dolore è il sintomo principale della rottura della cuffia dei rotatori, avvertito nella zona anteriore e superiore della spalla, magari in corrispondenza del muscolo che la ricopre, il deltoide, con irradiazione lungo il braccio, dolore a cui si può associare impotenza funzionale, cioè difficoltà ad eseguire alcuni movimenti. In particolare può essere difficile allontanare il gomito dal corpo o alzarlo sopra la spalla, mettere una mano dietro la schiena,appoggiare il gomito al bracciolo di una poltrona o sul piano di una scrivania, alzare pesi anche modesti , e per le donne slacciare il reggiseno.

Il dolore può essere intenso, specie di notte, e portare al risveglio.

Nei casi non traumatici , le cause di rottura della Cuffia dei Rotatori sono dovute soprattutto ad una degenerazione della struttura tendinea con un conseguente suo indebolimento e logoramento.

Situazioni predisponenti come:

· avanzare dell’età

· usura dell’articolazione

· movimenti errati

possono creare singolarmente o in concomitanza tra di essi una degenerazione dei tendini che, in seguito a sollecitazioni anche di lieve entità, possono andare incontro a rottura.L’età in cui si riscontra più frequentemente la lesione è dopo i 50 anni, raramente prima. A queste età altri eventi, come il ridotto afflusso di sangue verso i tendini della cuffia e la incapacità naturale del corpo di riparare i danni tendinei, o la crescita di speroni ossei ( osteofiti) a livello dell’ acromion con conseguente strofinio e logoramento nel tempo del tessuto tendineo, rendono più frequente la patologia dolorosa a carico della cuffia

Esistono inoltre altre situazioni legate ad abitudini di vita o malattie che possono contribuire all’indebolimento della struttura tendinea, e queste sono:

· abuso di fumo

· abuso di alcool

· lavori o attività sportive pesanti

· movimenti ripetitivi nel tempo

· malattie metaboliche quali il diabete

Anche le persone che fanno sport o lavori che comportano sollevamenti reiterati delle spalle sono a rischio di rottura della cuffia dei rotatori. Gli atleti sono particolarmente vulnerabili alle lesioni da uso eccessivo, in particolare i giocatori di tennis e i lanciatori di baseball.
Non a caso nello sport tali lesioni si verificano più frequentemente in discipline che prevedono movimenti ripetitivi che richiedono una abduzione associata ad extrarotazione del braccio (baseball, lancio del giavellotto, tennis, alcune specialità del nuoto). L’uso ripetitivo dei tendini può infatti condurre ad un loro significato ispessimento riducendo ulteriormente lo spazio sub-acromiale. Nei giovani un movimento particolarmente violento può andare a ledere uno o più tendini già compromessi dall’utilizzo eccessivo.

Pittori, falegnami, e altri il cui lavoro comporta il sollevamento di pesi dietro la testa (lavoratori overhead) sono maggiormente a rischio, così come far palestra effettuando esercizi sbagliati come sollevare pesi con le spalle dietro la testa (overhead) può essere particolarmente rischioso.

Sebbene le lesioni da uso eccessivo siano causate da attività sportiva o da lavori overhead e quindi si verifichino nelle persone più giovani, la maggior parte delle lesioni nei giovani adulti sono causate da una trauma, come una caduta.

Una lesione dei tendini di uno o più muscoli che compongono la cuffia dei rotatori può avvenire anche a causa di un trauma (caduta sulla spalla) o di una borsite sub-acromiale. Quando una persona cade sbattendo la spalla, l’acromion subisce una pressione che lo fa picchiare sulla cuffia. Se l’impatto è abbastanza violento l’osso può ledere i tendini. L’entità del trauma, la forma della superficie inferiore dell’acromion (più o meno tagliente; acromion uncinato ), ma anche la flessibilità dei muscoli e dei tendini che compongono la cuffia dei rotatori, andranno ad incidere sull’entità della lesione (completa o parziale).

Anche una caduta in appoggio su braccio extra ruotato (quando si cade si tende a ruotare il braccio verso l’esterno in modo da creare un insolito punto di appoggio per proteggere il resto del corpo) o su braccio intraruotato ed addotto può andare a lussare anteriormente o posteriormente la spalla danneggiando i tendini della cuffia.

Diagnosi di rottura della Cuffia dei Rotatori

Quando si ha dolore più o meno intenso ad una spalla e non si riesce ad effettuare i movimenti sopra descritti è sempre bene rivolgersi ad uno specialista ortopedico.

La diagnosi di lesione e rottura della Cuffia è basata su evidenze sia cliniche che strumentali.

La visita del paziente è fondamentale per inquadrare le patologie della spalla.

Esistono, infatti, diverse manovre cliniche che indicano con precisione quale tendine è rotto e se ci sono patologie concomitanti. Un buon esame clinico, inoltre ci indica qual è l’esame strumentale migliore per formulare una diagnosi.

L’esame più indicato ai fini diagnostici è la Risonanza Magnetica (RM): nei casi dubbi e più complessi può essere eseguita anche con il mezzo di contrasto iniettato nell’articolazione (Artro-RM).

La risonanza consente di valutare lo stato dei tessuti molli( muscoli,legamenti,etc) ed è essenziale per osservare l'estensione della lesione, la sua dimensione,la retrazione del tendine e l'atrofia muscolare.

L’ecografia, un esame di facile esecuzione, necessita di essere effettuata da operatore esperto. Spesso infatti dà risposte insufficienti ai fini terapeutici e può darci notizie discordanti, secondo l’esperienza dello specialista esecutore.

Anche se ben eseguito, però, rimane un esame non sufficiente per formulare una corretta diagnosi, soprattutto riguardo ad una decisione chirurgica.

Le Radiografie possono essere utili per mettere in evidenza la presenza di artrosi sia dell’articolazione Scapolo-Omerale che di quella Acromion-Claveare (altra articolazione che si trova nella parte superiore della spalla).

La diagnosi differenziale della rottura della Cuffia dei Rotatori, va posta con tutte le patologie che possono interessare la spalla, ed in particolare con:

· le tendinopatie della Cuffia dei Rotatori

· la capsulite adesiva (Frozen Shoulder o Spalla Congelata)

· la tendinopatia calcifica della Cuffia dei Rotatori

La visita specialistica è fondamentale per indirizzarci verso una diagnosi clinica.

Sulla base di questa, verranno richiesti gli esami strumentali più idonei, considerando che per ogni patologia si deve richiedere un esame specifico che ci possa dare indicazioni precise.

Ad esempio, nel caso di una sospetta tendinopatia calcifica della Cuffia dei Rotatori gli esami più indicati saranno una ecografia ed una radiografia, esami che sono in grado di evidenziare in modo estremamente preciso la presenza di calcificazioni e deteminarne le dimensioni.

In questi casi la Risonanza Magnetica, infatti, può risultare cieca di fronte alle calcificazioni, mentre nel caso di una sospetta rottura della Cuffia dei Rotatori risulterà l’esame più indicato.

Nelle fig.re in basso sono riportati alcuni esempi evidenti di lesione della cuffia dei rotatori e una classificazione delle tipoligie di lesione introdotta da Collin .

Veduta artrosopica della rottura della cuffia dei rotatori con degenerazione dei tendini

Riparazione della cuffia con ancora sulla testa omerale e sutura con filo ad alta resistenza

Trattamento della lesione della cuffia dei rotatori

Il trattamento per lesione della cuffia dei rotatori non è uguale per tutti i pazienti ma viene scelto sulla base di numerosi fattori che possono influire sulle condizioni generali. Nello specifico, gli elementi principali su cui porre attenzione sono: età, occupazione lavorativa, impatto sulla vita quotidiana, richiesta funzionale, livello di dolore, gravità della condizione, dimensione della lesione, retrazione del tendine e degenerazione muscolare.

Il trattamento conservativo è indicato in numerosi casi, soprattutto per quei pazienti di età superiore ai 65-68 anni, che presentano una lesione degenerativa del tendine o che non hanno un’eccessiva richiesta funzionale. In questi soggetti, la gestione conservativa aiuterà a ridurre il dolore, aumentare la funzionalità e migliorare lo svolgimento delle normali attività quotidiane. Talvolta, per pazienti incompatibili con l'intervento chirurgica, tale approccio conservativo rappresenta l'unica scelta per il trattamento della lesione
Tale gestione comprende diversi metodi:

Educazione al paziente per illustrare nel dettaglio la situazione e far comprendere l’importanza di una sua partecipazione attiva e costante al percorso di riabilitazione, consigliando i comportamenti adeguati da intraprendere per evitare o ridurre al minimo il verificarsi di qualsiasi attività aggravante.
Utilizzo di FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei) per la gestione del dolore in fase acuta.
Fisioterapia (attraverso tecniche miofasciali, esercizio terapeutico e tecniche articolari) per ridurre il dolore, ripristinare completamente la gamma di movimento e la meccanica dell’arto, recuperare la flessibilità, l’equilibrio muscolare, il controllo e la stabilità.
Infiltrazioni di cortisone o PRP per ridurre la sintomatologia dolorosa.

Nella fase acuta o ricorrente è molto utile l'utilizzo di un tutore che sostenga la spalla durante i movimenti per ridurre la sintomatologia e permettere lo svolgimento delle normali attività quotidiane

Trattamento chirurgico della lesione o rottura della Cuffia dei Rotatori

La terapia chirurgica riguarda le lesioni più estese o caratterizzate da molto dolore, in soggetti relativamente più giovani o dove la terapia conservativa ha fallito.
Le lesioni della Cuffia dei Rotatori possono essere di diversi tipi: massive, ad L, ad L o V rovesciata e di tipo “crescent” (chiamata così dagli Anglosassoni perché ricorda il profilo del sole all’alba) e per ognuna di queste esistono delle tecniche riparative specifiche.

La chirurgia è eseguita in artroscopia, con l’esecuzione di 3/4 piccoli fori attraverso i quali si introducono degli strumenti chirurgici che permettono la riparazione della lesione.

L’intervento può essere effettuato in anestesia loco-regionale, in narcosi o con tecnica anestesiologica combinata (locale + narcosi).

Con la tecnica artroscopica si introduce l’artroscopio (un’ottica composta da fibre ottiche, del diametro di 4 mm), collegato ad una piccola telecamera, che trasmette l’immagine (aumentata fino a 10 volte) a schermi ad alta definizione.

Questo permette di vedere da vicino tutte le strutture anatomiche della spalla e quindi individuare anche le lesioni più piccole.
Con appositi strumentari chirurgici, inoltre, è possibile “toccare” e “saggiare” i tessuti anatomici per capire la loro reale consistenza e il grado di degenerazione, di asportare i tessuti degenerati e infine di riparare le strutture danneggiate.

Le tecniche di sutura delle strutture tendinee, quindi la riparazione delle stesse, sono differenti e spesso si usano delle ancore di titanio o in tessuto, studiate appositamente, per reinserire i tendini della Cuffia dei Rotatori all’osso.

A volte la riparazione non è possibile in quanto i tendini rotti vanno incontro ad una retrazione per la tensione muscolare. Questo accade soprattutto se la lesione è “vecchia”, in quanto in questi casi i muscoli si atrofizzano in retrazione ed è impossibile reinsere i tendini.

Nelle 5 figure in basso abbiamo la sequenza di operazioni svolte in artroscopia per la riparazione .

Fig.1 : spalla con evidenza dei tendini e delle articolazioni

Fig.2 : lesione della cuffia di tipo "crescent"

Fig.3 : posizionamento ancoretta ( alla quale sono connessi 3 fili ad alta resistenza ) avvitata nel tessuto osseo dell'omero

Fig.4 : passaggio dei fili dell'ancoretta nella cuffia dei rotatori

Fig.5 : annodamento dei fili con riparazione della cuffia, reinserendola sull'osso dell'omero

Cuffia dei rotatori riparata con ancore e fissata all'omero

Tempi di guarigione dopo un intervento chirurgico di riparazione della Cuffia dei Rotatori

Con le tecniche oggi utilizzate la convalescenza prevede un periodo di immobilizzazione della spalla di pochi giorni con un semplice tutore reggibraccio.

Raramente e solo nelle lesioni più complesse o se si trovano dei tendini molto degenerati si immobilizza l’arto per 4 settimane.
I tempi di guarigione dipendono da molti fattori quali l’età del paziente,il grado di retrazione e di degenerazione dei tendini, le abitudini di vita, ma, soprattutto da come si realizza la guarigione biologica della lesione.

Infatti questa è individuale e varia da soggetto a soggetto.

In generale si può indicare come termine per la guarigione una media di tre mesi, con le dovute varianti.

Importantissima è la rieducazione che deve essere eseguita con fisioterapisti esperti che facciano lavorare bene la spalla: una rieducazione mal eseguita può compromettere l’esito dell’intervento chirurgico.

La riabilitazione di una Cuffia dei Rotatori operata prevede grosso modo 3 periodi:

· un primo periodo di mobilizzazione passiva assistita, per il recupero dell’articolarità

· un secondo periodo di recupero funzionale dei vari muscoli

· un terzo periodo per il recupero della forza.