Artrosi ginocchio

L’articolazione del ginocchio, costituita da femore, tibia e rotula (o patella) è il centro dell’unità funzionale della deambulazione: sostiene il peso del corpo e consente i movimenti di flesso estensione della gamba.

La degenerazione di questa articolazione, il dolore e la limitazione articolare che ne conseguono, soprattutto al carico e durante la deambulazione, hanno importanti ripercussioni sull’autonomia funzionale della persona, fino a impedire lo svolgimento delle normali attività della vita quotidiana.

Il territorio articolare è rivestito da uno strato di spessore variabile dai 2,5 ai 5 mm di cartilagine ialina che consente un migliore scorrimento delle superfici articolari e protegge queste ultime dall’usura legata ai carichi e alle forze di attrito.

L’interno dell’articolazione è rivestito dalla membrana sinoviale che produce il liquido sinoviale, un liquido lubrificante che riduce gli attriti. Tra femore e tibia sono interposti due menischi fibrocartilaginei (mediale e laterale) che forniscono stabilità all’articolazione e proteggono le superfici ossee dalle sollecitazioni che avvengono durante i movimenti articolari.

L’articolazione è circondata da una capsula articolare e stabilizzata da una serie di tendini e legamenti.

L’artrosi del ginocchio, o gonartrosi, è la più comune malattia del ginocchio in età senile.Come la coxartrosi è una malattia cronico-degenerativa che conduce ad un elevato grado di disabilità del paziente.

Può essere grossolanamente definita una sorta di “usura” dei capi articolari, nella quale lo strato di cartilagine che riveste i condili femorali (le due “protuberanze” che si trovano nell’estremità inferiore del femore) ed i piatti tibiali (la parte superiore dell’osso della gamba, nel punto in cui si allarga per formare l’articolazione del ginocchio) si assottiglia progressivamente fino ad esporre l’osso sottostante.L’osso reagisce addensandosi e producendo gli osteofiti, escrescenze periferiche appuntite.

Anche la rotula può essere coinvolta da questo precesso insieme alla troclea (la superficie di scorrimento sul femore distale).

Questo processo comporta la produzione di un liquido che sfoga sul lato posteriore dell’articolazione, nell’incavo del ginocchio (poplite), dove le pareti della capsula articolare sono più deboli, determinando la cosiddetta cisti poplitea di Baker o cisti di Baker.

Il dolore e la riduzione del range di movimento articolare che ne conseguono conducono a un irrigidimento anche di tendini e legamenti fino a coinvolgere anche i muscoli, che spesso appaiono ipotrofici.

Nelle fasi più avanzate della malattia, la capsula articolare si ispessisce e i muscoli si retraggono fino a determinare un

ginocchio rigido, in genere semiflesso e varo.

Il ginocchio è detto varo quando il femore e la tibia non sono perfettamente allineati e formano un angolo ottuso aperto medialmente, cioè verso l’altro ginocchio.

Questa condizione determina un aspetto degli arti inferiori a “parentesi contrapposte”: ()

Nella Rx della figura è rappresentata l'artrosi di un ginocchio artrosico semplicemente dolorante e a dx una artrosi pronunciata

Classicamente vengono distinte due forme di gonartrosi: la gonartrosi primaria e la gonartrosi secondaria.

Artrosi primaria: caratterizzata da una degenerazione della cartilagine articolare senza alcuna causa sottostante. È quindi collegata all’età e/o all’usura.L’artrosi al ginocchio colpisce circa il 6% della popolazione adulta, con un tasso più elevato nelle
donne rispetto agli uomini. Nello specifico, circa il 13% delle donne e il 10% degli uomini di età superiore a 60 anni presenta tale condizione. Nelle donne questa problematica si manifesta già in concomitanza della menopausa.
Artrosi secondaria: la degenerazione della cartilagine può essere associata ad alcune cause come ad esempio un trauma diretto sull’articolazione del ginocchio, obesità, interventi chirurgici pregressi, precedenti fratture (come ad esempio frattura del piatto tibiale, frattura distale del femore), immobilizzazione dell’articolazione, storia familiare, malformazione dell’arto ecc.

È possibile individuare la presenza di alcuni fattori di rischio che, se presenti, potrebbero portare ad un rischio maggiore di sviluppare l’artrosi al ginocchio. Questi possono esse:

Fattori di rischio modificabili come tipologia di lavoro o di sport (che richiedono una prolungata posizione eretta o stress ripetitivi sul ginocchio), debolezza o squilibrio muscolare, peso elevato, malattie metaboliche.
Fattori di rischio non modificabili come sesso femminile, età, familiarità , genetica (la presenza di alcune malattie genetiche come l’emofilia e malattie reumatiche come l’artrite reumatoide) , precedenti fratture o lesioni articolari (come lesione del legamento crociato anteriore, lesione del menisco), deformità ossee con deformazione e deviazione assiale degli arti.

I sintomi più importanti dell’artrosi del ginocchio sono il dolore, la rigidità articolare e la limitazione funzionale.

1. Dolore da gonartrosi

E’ un dolore sordo, localizzato, di tipo meccanico, ovvero che si manifesta soprattutto al movimento e si attenua a riposo.
Nelle fasi iniziale si manifesta soltanto dopo attività prolungate; successivamente compare anche nel corso di attività semplici come camminare, correre o salire e scendere le scale.Nelle fasi avanzate può essere presente anche a riposo e di notte.Generalmente il dolore insorge gradualmente, è rara una manifestazione acuta e improvvisa.

2. Rigidità articolare nell’artrosi del ginocchio

Il ginocchio artrosico è un ginocchio rigido, soprattutto all’inizio del movimento.Abbastanza precocemente compare una limitazione dell’articolarità, soprattutto in estensione.

3. Limitazione funzionale

Il dolore, la rigidità e la limitazione del range di movimento articolare conducono a una limitazione funzionale, ovvero all’impossibilità di eseguire i normali movimenti connessi con la normale funzione dell’articolazione, dalla corsa, alla salita e discesa delle scale alla deambulazione fino ai movimenti più elementari. Quando il dolore è importante il soggetto affetto da gonartrosi cerca di non caricare l’arto colpito e questo esita nella cosidetta “zoppia di fuga”. A lungo andare, tutto questo provoca alterazioni posturali e problemi anche ad altre articolazioni, anche distanti dal ginocchio.

4. Tumefazione articolare

In fase infiammatoria attiva il ginocchio può presentarsi caldo e gonfio. Può essere presente un versamento articolare per incremento della quantità di liquido sinoviale prodotto dalla membrana sinoviale. Questa determina un peggioramento della sintomatologia dolorosa.

5. Scrosci articolari

La degenerazione della cartilagine e la non perfetta congruenza dei capi articolari è causa di scrosci articolari avvertibili durante la mobilizzazione del ginocchio.

Diagnosi dell'artrosi del ginocchio

Già durante la prima valutazione, il medico potrebbe aver ben chiara la diagnosi del paziente ma, per dare conferma alle proprie ipotesi e per effettuare una diagnosi differenziale con altre patologie ( Artrosi dell’anca,Lesione del menisco,Sindrome femoro rotulea,Sindrome della bandelletta ileotibiale,Borsite,Artrite reumatoide,Rottura del tendine quadricipite...) nei casi dubbi, potrebbe richiedere l’utilizzo di alcuni esami strumentali.

Radiografie: nei pazienti con artrosi possono mostrare alterazioni ossee, formazione di speroni ossei (osteofiti) o l’eventuale presenza di un restringimento dello spazio articolare. Le RX possono essere utili anche per escludere altre cause di dolore al ginocchio.
Risonanza magnetica: offre immagini approfondite dello stato della cartilagine e dei tessuti molli

Il trattamento per l’artrosi del ginocchio può essere di tipo conservativo o di tipo chirurgico. Questo solitamente inizia con la gestione conservativa la quale ha lo scopo di ridurre il dolore e prevenire la progressione della condizione, mantenendo la funzionalità il più a lungo possibile.

Il trattamento conservativo include:

Educazione al paziente: Verranno consigliate delle modifiche alle attività fisiche svolte e suggerita la promozione di uno stile di vita sano e attivo. Questo comprende anche la gestione del peso corporeo, che aiuta ad alleviare lo stress sul ginocchio coinvolto.
Fisioterapia, che attraverso la terapia manuale ortopedica (e quindi con specifiche mobilizzazioni articolari e tecniche miofasciali) permette il recupero dell’articolarità e il miglioramento della flessibilità ed elasticità muscolare. A tale scopo può risultare utile anche lo stretching.
Esercizio terapeutico estremamente efficace per: la gestione del dolore, il recupero del range di movimento e della funzionalità del ginocchio, il miglioramento dello stato dei tessuti molli (tendini) e dei muscoli per recuperare l’equilibrio, la forza e la stabilità dell’arto inferiore e tornare a svolgere le normali attività quotidiane. Gli esercizi sono svolti sotto la supervisione di un fisioterapista e, autonomamente, nella propria abitazione seguendo uno specifico programma personalizzato formulato dal professionista sulle particolari esigenze e caratteristiche del paziente.
Farmaci se prescritti dal medico (FANS – Farmaci Antinfiammatori non steroidei) per la gestione del dolore, soprattutto nelle fasi iniziali.
Tutore al ginocchio per stabilizzare l’articolazione e alleviare la sintomatologia
Infiltrazioni intra-articolari di cortisone potrebbero essere utili per la gestione dei sintomi ma sono condrolesive, cioè potrebbero causare danni alla cartilagine e accelerare, quindi, il processo degenerativo.
Infiltrazioni intra-articolari di acido ialuronico che potrebbero aiutare a lubrificare l’articolazione e, di conseguenza, ridurre il dolore.
Infiltrazioni intra-articolari di PRP soprattutto nei pazienti più giovani, nella speranza che i fattori di crescita portino ad una rigenerazione della cartilagine.
Infiltrazioni intra-articolari di cellule mesenchimali per evitare la progressione dell'artrosi. Viene prelevata una quantità di grasso dall'addome o dalle coscie tramite delle siringhe e iniettato in seguito nell'articolazione.

Nei casi di artrosi al ginocchio grave o nel caso in cui la gestione conservativa non apporti benefici alla sintomatologia del paziente, viene indicato l’intervento chirurgico.

L’intervento chirurgico può rendersi necessario se la cartilagine si è ridotta in modo significativo o addirittura è completamente scomparsa e quando è presente una grave deformità degli assi meccanici.

Le principali opzioni chirurgiche sono l’artroscopia, l’osteotomia e l’artroplastica.

L’artroscopia viene eseguita attraverso piccole incisioni. Il medico utilizza un piccolo endoscopio per vedere all’interno dell’articolazione e rimuovere la cartilagine danneggiata, pulire la superficie ossea, e riparare i tessuti.
Osteotomia. Attraverso questa procedura, il medico modifica la forma e gli angoli di carico (ginocchio varo/valgo) delle ossa per allineare meglio l’articolazione. Il medico può tagliare e modellare la tibia o il femore. Questo intervento chirurgico viene eseguito in uno stadio precoce dell’artrosi, ad esempio quando ha danneggiato solo un lato dell’articolazione del ginocchio.

Protesi o Artroplastica, è una procedura in cui il chirurgo ortopedico sostituisce parzialmente (protesi monocompartimentale) o totalmente (protesi totale) le articolazioni con parti artificiali in metallo o plastica. Nella fig. in alto si vede una protesi monocompartimentale ( a sx in fig) e a fianco una protesi totale. Il medico rimuove la cartilagine e l’osso danneggiati, e posiziona la nuova protesi alla tibia e al femore per ripristinare la funzione del ginocchio e togliere il dolore.La durata media della protesi è di circa 15-20 anni soprattutto se il soggetto svolge attività di prevenzione non sovraccaricando eccessivamente l’articolazione. Per questo l’intervento chirurgico deve essere selezionato nei pazienti di età superiore a 65 anni, al fine di evitare un’ulteriore operazione di revisione della protesi che sarebbe più complessa della prima.

A seguito dell’intervento, il paziente intraprende un percorso di riabilitazione post-chirurgica al fine di gestire la sintomatologia dolorosa, recuperare la completa articolarità del ginocchio,ripristinare la forza muscolare e la stabilità e recuperare equilibrio e propriocezione