L' alluce valgo
L’alluce valgo è una patologia del piede molto comune. È caratterizzata dallo spostamento verso l’esterno della base dell’alluce e dalla deviazione della punta dell’alluce stesso verso le altre dita ( valgismo ).
Il progredire della patologia può provocare dolore anche intenso e una limitata capacità di movimento dell’alluce, e portare a deformazioni più o meno invalidanti. Nei casi più gravi la deviazione dell’alluce può portare all’accavallamento dell’alluce stesso con il secondo dito del piede. La pelle che ricopre l’articolazione interessata da questo disturbo può apparire rossa e dolente.
L’ alluce valgo quindi non è da vedersi solo come una deformità scheletrica.
Infatti il coinvolgimento dei tessuti molli è tipico, pensiamo alla formazione della cosiddetta “cipolla” , che è una tumefazione della testa del primo metatarso causata dell’attrito dell’osso con i tessuti molli circostanti e con le calzature durante la deambulazione .Questa può arrivare ad un grado di infiammazione tale (borsite), da ulcerarsi con conseguente rischio infettivo.
Ma un piede con alluce valgo può essere a sua volta fonte di ulteriori complicazioni quali borsiti, dolori intensi e difficoltà di deambulazione.
L’alluce valgo si sviluppa soprattutto nelle donne, con un rapporto 15:1 rispetto agli uomini. In Italia, ne soffre ben il 40% della popolazione femminile. Anche se si manifesta in particolar modo nelle persone fra i 40 e i 60 anni, l’alluce valgo può interessare anche pazienti più giovani o di età più avanzata, specialmente se affiancato all’artrosi.
È importante quindi, pur non parlando di una patologia che rappresenta l’emergenza, tenere sotto controllo la deformità e sottoporsi ad una valutazione specialistica non solo nel caso il dolore diventi importante, ma anche nei casi in cui la deformità abbia una rapida evoluzione.
Il termine alluce valgo fu introdotto da Carl Hueter per definire una sublussazione statica della prima articolazione MTF con deviazione laterale dell’alluce e deviazione mediale del primo metatarso. Nessun muscolo si inserisce sulla testa metatarsale perciò una volta che l’alluce diventa destabilizzato e inizia a sub-lussarsi lateralmente, i muscoli, che in precedenza agivano per stabilizzare l’articolazione diventano una forza deformante.
Nessun muscolo si inserisce sulla testa metatarsale, questa è vulnerabile alle sollecitazioni estrinseche, in particolare da parte della scarpa.
L’alluce e la I articolazione metacarpo-falange giocano un ruolo importante nel trasferimento del carico durante la deambulazione.
L’alluce valgo compare quasi esclusivamente in persone che indossano scarpe, ma lo fa occasionalmente anche in individui scalzi. Le nozioni che le calzature sono il principale contributo allo sviluppo dell’alluce valgo è stata avvalorata dallo studio di “Lam Sim-Fook e Hodgson”, nel quale il 33% degli individui calzati presentava un certo grado di valgismo dell’alluce rispetto al 1,9% delle persone scalze.
L’alluce valgo era estremamente raro nei Giapponesi per la natura delle loro calzature tradizionali, gli zoccoli. L’alluce valgo è comparso solo negli anni 70 quando la fabbricazione di scarpe in cuoio ha superato la manifattura degli zoccoli.
Sebbene le scarpe sembrino essere il fattore estrinseco essenziale nell’eziologia dell’alluce valgo, molti individui che portano scarpe alla moda non sviluppano questa deformità. Sicuramente una predisposizione all’alluce valgo può essere familiare.
Nessun muscolo si inserisce sulla testa metatarsale, questa è vulnerabile alle sollecitazioni estrinseche, in particolare da parte della scarpa.
L’alluce e la I articolazione metacarpo-falange giocano un ruolo importante nel trasferimento del carico durante la deambulazione.
L’alluce valgo compare quasi esclusivamente in persone che indossano scarpe, ma lo fa occasionalmente anche in individui scalzi. Le nozioni che le calzature sono il principale contributo allo sviluppo dell’alluce valgo è stata avvalorata dallo studio di “Lam Sim-Fook e Hodgson”, nel quale il 33% degli individui calzati presentava un certo grado di valgismo dell’alluce rispetto al 1,9% delle persone scalze.
L’alluce valgo era estremamente raro nei Giapponesi per la natura delle loro calzature tradizionali, gli zoccoli. L’alluce valgo è comparso solo negli anni 70 quando la fabbricazione di scarpe in cuoio ha superato la manifattura degli zoccoli.
Sebbene le scarpe sembrino essere il fattore estrinseco essenziale nell’eziologia dell’alluce valgo, molti individui che portano scarpe alla moda non sviluppano questa deformità. Sicuramente una predisposizione all’alluce valgo può essere familiare.
Cause dell'Alluce Valgo
Le cause dell'alluce valgo possono essere:
· Malformazioni Congenite: le persone che presentano alterazioni del piede presenti dalla nascita (esempio: piedi piatti) hanno più probabilità di sviluppare l'alluce valgo nell'età dell'accrescimento. Esisterebbero, inoltre, alcuni fattori predisponenti connessi ad un'anamnesi familiare positiva (ereditarietà), soprattutto nei casi di alluce valgo giovanile, quindi una sorta di predisposizione genetica.
· Acquisite o secondarie: per le forme rachitiche, traumatiche, infiammatorie ecc. la responsabilità può essere attribuita soprattutto a modelli di calzatura inadeguati alla fisiologia del piede, come ad esempio scarpe con punta stretta, rigide ,troppo piccole o col tacco alto. Le scarpe che non si adattano adeguatamente costringono l'alluce in una posizione non naturale e non assecondano la corretta pronazione del piede. Anche alcune patologie, come l'artrite reumatoide e la gotta, possono essere responsabili dell'insorgenza dell'alluce valgo. Diverse altre condizioni rendono vulnerabili allo sviluppo del disturbo, come la lunghezza del primo metatarso, l'ipermobilità dell'articolazione metatarsale, il basso tono muscolare, alcune malattie neuromuscolari e del tessuto connettivo (come la sindrome di Marfan), problemi di peso, di postura o di tono muscolare ed alcuni tipi di artrite
I sintomi dell’alluce valgo
La sintomatologia può variare da persona a persona: alcuni pazienti lamentano dolore al secondo dito, piuttosto che all’alluce, mentre altri riferiscono di provare un violento dolore, pur senza avere deformità notevoli. In generale, comunque, l’alluce valgo è caratterizzato dalla presenza di diversi sintomi, che possono includere:
· la presenza di un rigonfiamento alla base dell’alluce
· gonfiore o arrossamento intorno all’alluce
· ispessimento della pelle alla base dell’alluce ( ipercheratosi ), che può evolversi in ulcere o borsiti, ovvero infiammazioni delle “borse”piene di liquido che hanno il compito di proteggere le articolazioni.
· dolore persistente o intermittente, anche a riposo ( metatarsalgie )
· capacità limitata nei movimenti dell’alluce e nella deambulazione generale, difficoltà a mantenere la posizione eretta
Per diagnosticare con certezza il disturbo dell’alluce valgo, si ricorre prima di tutto a una visita specialistica ortopedica, durante il quale il paziente viene osservato ( esame baropodometrico che permette di misurare in posizione statica e dinamica la distribuzione dei carichi sul piede e il grado di compromissione dell'alluce) fermo in posizione eretta e in seguito mentre cammina: il medico può quindi analizzare le condizioni di appoggio di avampiede e retropiede. Viene poi effettuata una radiografia ai piedi, durante la quale al paziente si richiede di restare in posizione eretta.
Questa indagine consente anche di determinare l'angolo tra l'alluce e il piede:il disturbo si definisce propriamente, infatti, quando l'angolo tra il primo e il secondo osso metatarsale, è superiore a 8° (o a 9° secondo altri autori). Eventualmente, per ottenere informazioni ancora più specifiche, il medico potrebbe approfondire la situazione con ecografia, Risonanza Magnetica o TC.
Una volta identificato l’alluce valgo, cosa si può fare? Se si tratta di alluce valgo lieve, la prima scelta è in genere la terapia conservativa, basata su dispositivi e pratiche che alleviano i sintomi e il dolore ( non si può correggere una deformazione scheletrica ) e norme di comportamento che impediscano il peggiorare dei sintomi.
Si consiglia in particolare di :
·Evitare le attività che costringono a stare in piedi per lunghi periodi di tempo.
·Impacchi di ghiaccio: l'applicazione di un impacco di ghiaccio più volte al giorno sulla zona interessata può fornire sollievo dal dolore ed aiuta a ridurre l'infiammazione.
·Scegliere calzature adeguate: la scarpa migliore da indossare riprende la forma naturale dell'arco plantare, fornendo sostegno, protezione dagli urti e contenimento del piede. La suola dovrebbe adattarsi comodamente al tallone e la parte anteriore dovrebbe essere sufficientemente spaziosa e flessibile per accogliere la punta del piede ed assecondarne i movimenti (come la maggior parte delle calzature sportive). Il tacco non dovrebbe superare i 4-5 cm, poichè i tacchi eccessivamente alti costringono il piede ad una posizione innaturale, accorciando il tendine di Achille e destabilizzando la ripartizione del peso sul piede.
·Plantari: sono dispositivi collocati dentro le scarpe, che aiutano a riallineare le ossa del piede e per questo, è importante che si adattino correttamente. Il plantare consente di evitare un sovraccarico della parte anteriore del piede e aiuta a minimizzare la sintomatologia dolorosa. Sono disponibili anche distanziali per evitare l'attrito tra le dita, cuscinetti adesivi e speciali stecche per la correzione dell'articolazione e per raddrizzare l'allineamento dell'alluce. Tuttavia, è importante segnalare che non esistono prove di efficacia relative all'utilizzo di questi dispositivi nel lungo termine.
·Ortesi su misura: in alcuni casi, possono essere consigliate ortesi personalizzate per supportare il piede e la caviglia.
·Trattamenti fisioterapici: possono contribuire a ridurre i sintomi e alcuni esercizi attivi possano attenuare il dolore.
· Farmaci: possono essere indicati farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) per via orale, come il paracetamolo o l'ibuprofene, per ridurre il dolore e l'infiammazione.
·Terapia iniettiva: anche se raramente utilizzate nel trattamento dell'alluce valgo, le iniezioni di corticosteroidi possono essere utili nel trattamento dell'infiammazione.
Se i sintomi sono gravi ed i trattamenti convenzionali non sono efficaci, deve essere considerata la terapia chirurgica, l'unica chance per risolvere radicalmente il problema . Il tipo di intervento chirurgico utilizzato dipenderà dal livello di deformazione, dalla gravità dei sintomi, dall'età del paziente e dalla presenza di altre condizioni mediche associate. E' possibile infatti che in alcuni casi sia necessario non solo intervenire sull'alluce deformato, ma anche sulle altre dita del piede, sui tendini e sul metatarso.
Il trattamento chirurgico
Lo scopo del trattamento chirurgico consiste nel restituire all'alluce la sua posizione anatomicamente corretta e prevede principalmente:
· La correzione della disposizione di ossa, legamenti, tendini e nervi, per riallineare l'alluce rispetto alle dita adiacenti;
· La rimozione della sporgenza ossea dal primo metatarso, cioè il tessuto osseo in eccesso a livello della "cipolla";
· Viene migliorato l'angolo di valgismo, riallineando le superfici cartilaginee dell'alluce e riposizionando le ossa sesamoidi sotto il primo metatarso.
Il tipo di intervento a cui si ricorre più frequentemente è denominato osteotomia . Questa tecnica chirurgica viene eseguita in anestesia locale e prevede l'esecuzione di alcuni tagli sull'osso praticati per permettere la correzione della deviazione del metatarso.
Le operazioni più tradizionali vengono eseguite con tecnica “open” o come suol dirsi “a cielo aperto “. Si incide a livello della zona ossea coinvolta, si rimuove la parte gonfia dell’osso e si procede con il riallineamento. Le ossa vengono poi fissate con mezzi di “sintesi” come viti o fili in metallo: questi ultimi, che emergono dalla pelle, vengono rimossi a circa un mese dall’intervento. Certamente la visualizzazione diretta della struttura ossea e dell’articolazione è un vantaggio perché porta a una significativa precisione nell’intervento, ma l’incisione è di grandi dimensioni. Questo conduce a maggiori rischi di sanguinamento e a tempi di recupero più lunghi.
Questa tipologia di tecnica è preferibile quando si interviene su pazienti in età più avanzata e che presentano degenerazioni articolari.
Come alternativa alla tecnica a cileo aperto oggi è molto diffuso il trattamento chirurgico dell'alluce valgo con tecnica mini-invasiva o percutanea che viene effettuata attraverso piccole incisioni cutanee, dei veri e propri “buchini”, attraverso i quali vengono introdotti gli strumenti chirurgici. Si tratta di “mini-frese” molto simili a quelle utilizzate dai dentisti, con le quali si effettuano delle osteotomie per poter ottenere il corretto riallineamento.
Nella tecnica mini-invasiva tradizionale, non è previsto l’utilizzo di mezzi di sintesi (viti, fili o placche) per sintetizzare le osteotomie create. Questo può essere il motivo per cui il piede tende a rimanere gonfio per più tempo nel post operatorio, in quanto le osteotomie, senza mezzi di sintesi, necessitano di più tempo per guarire formando il callo osseo. Inoltre, il non utilizzo di mezzi di sintesi, aumenta l’importanza del ruolo del bendaggio, che entra a far parte del gesto chirurgico. Il bendaggio infatti deve essere effettuato con cura in sala operatoria ancora in regime di sterilità, con specifiche e fondamentali accortezze. Non deve essere gestito dal paziente nel post operatorio e in alcuni casi può richiedere un controllo intermedio prima dei 15 giorni, tempo previsto per la de-sutura.
Molti sono i vantaggi di questa tecnica: piccole incisioni, tempi chirurgici brevi, ridotto sanguinamento, nessun mezzo di sintesi impiantato. Vi sono però alcuni svantaggi che non inficiano la validità della tecnica, ma che il paziente deve conoscere: gonfiore protratto per un periodo più prolungato rispetto alle tecniche tradizionali, a cui talvolta si associa anche un dolore periferico protratto, legato a tempi di guarigione dell’osteotomia più lunghi proprio per la mancanza dei mezzi di sintesi.