Conflitto femoro acetabolare

Il conflitto femoro acetabolare è dovuto a un dismorfismo della regione prossimale del femore e/o dell’acetabolo e può causare dolori all’anca soprattutto in soggetti giovani (15 – 40 ) e sportivi, ma anche in soggetti che conducono una vita sedentaria.

Questa patologia, nota anche impingement dell’anca, è un disturbo che colpisce principalmente i giovani adulti, i soggetti di mezza età e gli atleti. È caratterizzato da anomalie anatomiche che coinvolgono la testa del femore e/o l’acetabolo, provocando un contatto anormale tra le due strutture ossee durante il movimento dell’anca, in particolar modo in posizione di flessione e rotazione. Questo disturbo può portare ad un dolore all’articolazione coinvolta e ad un limitato range di movimento. Il contatto anomalo e prematuro tra la testa del femore e il bordo acetabolare, crea un’alterazione della normale meccanica dell’articolazione dell’anca, provocando uno stress sovrafisiologico. Con un carico continuo e una persistente sollecitazione è possibile che, con il tempo, si verifichino lesioni del labbro acetabolare (che contribuisce alla stabilità dell'anca, all’assorbimento degli urti, alla distribuzione della pressione, alla lubrificazione e alla nutrizione) e della cartilagine articolare. Secondo alcuni autori, queste lesioni possono portare ad una degenerazione dell’articolazione e ad un successivo sviluppo dell’artrosi dell’anca.

È possibile classificare il conflitto femoro-acetabolare, in tre sottotipi differenti:

CAM: un appiattimento o una convessità alla giunzione tra collo e testa del femore
PINCER: un'eccessiva copertura della testa del femore da parte dell'acetabolo
MIXED: una combinazione di caratteristiche della tipologia CAM e PINCER

Il conflitto femoro acetabolare tipo CAM interessa la giunzione tra la testa ed il collo del femore con conseguente perdita di sfericità della testa femorale. La perdita di sfericità è causata da una patologica presenza di tessuto osseo alla giunzione tra la testa ed il collo.

Il conflitto femoro acetabolare tipo PINCER è dovuto ad una eccessiva copertura anteriore della testa femorale da parte dell’acetabolo. Questa eccessiva copertura è solitamente nella regione supero anteriore del margine acetabolare.

Il conflitto femoro acetabolare di tipo misto è dato dalla coesistenza delle due forme.

Le statistiche indicano che la morfologia tipo CAM, PINCER o mista può essere presente in una percentuale che va dal 20% al 25% della popolazione generale in assenza completa di sintomi. Questo significa che, un essere umano su cinque, alla fine dello sviluppo scheletrico, ha una forma anomala o meglio non perfetta della articolazione dell’anca che può portare a conflitto femoro acetabolare. Va detto che non tutti i soggetti con una morfologia di questo tipo sviluppano un conflitto femoro acetabolare sintomatico. Se invece si prende in considerazione la popolazione sportiva questa percentuale sale moltissimo ed arriva ad interessare una percentuale delle anche che varia dal 36% al 95%.

Una possibile spiegazione della alta incidenza del conflitto femoro-acetabolare nella popolazione sportiva, sulla base di studi recenti, sta nel fatto che l’inizio precoce della attività sportiva agonistica intensiva (8–15 anni),per certi sport in particolare [ calcio,basket, hockey ] sottopone le articolazioni delle anche in accrescimento a delle sollecitazioni eccessive con elevate forze di taglio. La conformazione a CAM, soprattutto, non è che la risposta dell’organismo a questo eccesso di stress applicati ad uno scheletro ancora immaturo.

La presentazione clinica del conflitto femoro-acetabolare può essere variabile ma, solitamente, i soggetti riportano un esordio graduale del dolore all’anca nella porzione anteriore o anterolaterale, che può essere riferito anche all’inguine e, occasionalmente, irradiato lungo la parte anteriore della coscia, talvolta anche al gluteo e alla schiena. Il dolore risulta spesso associato a rigidità dell’articolazione con perdita del range di movimento. Il dolore può essere riferito come intermittente che aumenta durante movimenti o posizioni che richiedono la flessione e/o la rotazione interna dell’anca. Alcune attività come guidare o uscire da un'auto, indossare scarpe, salire le scale, sedersi per periodi prolungati o accovacciarsi possono provocare la sintomatologia caratteristica. Potrebbero presentarsi anche sintomi meccanici come click, fitta o cedimento dell'anca, indicativi della presenza di un danno intrarticolare significativo, come una lesione al labbro acetabolare o alla cartilagine.
La maggior parte dei pazienti riferisce dolore legato alle attività e quando i sintomi sono gravi, possono segnalare una zoppia o dolore anche a seguito di semplici attività come camminare.
All'esame fisico devono essere valutati diversi aspetti tra cui l’andatura, il range di movimento dell'anca, la forza muscolare degli arti inferiori, confrontando entrambi gli arti per osservare differenze significative. Possono, inoltre, essere utilizzati diversi test al fine di supportare il riconoscimento di tale problematica.

Al fine di effettuare una completa valutazione, risulta necessario il ricorso ad alcuni esami strumentali.

Radiografia

In varie proiezioni è utile per indagare la morfologia ossea dell’articolazione dell’anca, al fine di rilevare le anomalie caratteristiche di tale patologia ( angolo Alfa patologico , cfr. figure a lato ). A causa della prevalenza relativamente elevata dell’impingement dell’anca in pazienti asintomatici, l'uso delle radiografie da sole è inappropriato. Piuttosto, i risultati radiografici dovrebbero essere integrati con la storia clinica e con i risultati dell'esame fisico.

Risonanza magnetica

Può essere utilizzata per consentire il riconoscimento di patologie intrarticolari e lesioni dei tessuti molli (lesioni del labbro).

Tomografia computerizzata tridimensionale

È una modalità di imaging per la valutazione del conflitto femoro-acetabolare. Tale strumento può aiutare ad identificare un’adeguata gestione chirurgica personalizzata.

lesione degenerativa del labbro

Nel conflitto femoro acetabolare si ha un contatto patologico tra il margine antero superiore dell’acetabolo e la giunzione tra testa e collo del femore durante il movimento. A questo conflitto consegue un danno del labbro acetabolare che può andare incontro a rottura o ad ossificazione.

Il perpetuarsi del conflitto e quindi dell’impatto causa il distacco della superficie condrale dall’osso acetabolare ed in seguito, se non corretto, lesioni cartilaginee parziali o a tutto spessore. Questo deterioramento inizialmente si verifica nella regione acetabolare antero superiore ed in seguito si estende fino a dare un danno cartilagineo circonferenziale. Questa evoluzione del danno spiega il ruolo attribuito al conflitto femoro acetabolare nella genesi dell’artrosi dell’anca.

Trattamento

La gestione del conflitto femoro-acetabolare può essere di varia natura e dipende da numerosi fattori.
Il trattamento conservativo ha l’obiettivo di diminuire il dolore all'anca, migliorare i sintomi e ridurre la disabilità, focalizzandosi sulla modificazione di attività, la flessibilità e il rinforzo muscolare e la gestione del dolore.
Le raccomandazioni APTA (American PhysicalTherapyAssociation) comprendono:

educazione del paziente al fine di evitare le attività che riproducono i sintomi e sviluppare strategie efficaci per gestire al meglio il dolore e gli altri sintomi associati
terapia manuale per il recupero del range di movimento e per la modulazione del dolore
esercizio terapeutico e stretching
training neuromuscolare per migliorare la coordinazione e la stabilità del movimento

Tra i diversi trattamenti conservativi è possibile riscontrare anche l’infiltrazione articolare:

Infiltrazioni intra-articolari di acido ialuronico: possono consentire ai pazienti di ritardare l’operazione chirurgica e contribuiscono anche alla riduzione del consumo di farmaci antinfiammatori non steroidei orali (FANS). Sono, però, necessari ulteriori studi per stabilire e confermare la reale efficacia di tale intervento.
Infiltrazioni di cortisone seguite da fisioterapia: possono portare dei benefici, in un’ottica di gestione multimodale.

Le infiltrazioni possono essere utili ai fini diagnostici e potrebbero essere uno strumento valido per predire l’esito dell’intervento chirurgico. Infatti una risposta negativa all’infiltrazione è correlata ad una bassa probabilità di riuscita dell’operazione. Allo stesso tempo, però, una risposta positiva all’iniezione non è un fattore predittivo circa la riuscita dell’intervento chirurgico.
Il trattamento conservativo è, solitamente, consigliato nelle forme lievi di impingement dell’anca, mentre nei casi più severi o quando la gestione conservativa fallisce, l’indicazione chirurgica risulta essere l’approccio più opportuno. In ogni caso quest’ultimo è indicato nei casi in cui vi è un’evidenza radiografica di artrosi minima o assente.

Il trattamento chirurgico del conflitto femoro-acetabolare, ultima spiaggia nel caso in cui il quadro medico sia estremamente doloroso, è finalizzato alla correzione delle anomalie anatomiche che causano la meccanica patologica dell'articolazione dell'anca e alla riparazione di eventuali danni ai tessuti molli associati ( cartilagine articolare e il labbro acetabolare). Il successo del trattamento chirurgico dipende, in gran parte, dalla quantità di danni articolari preesistenti.

Rimodellando l'anca e riparando la cartilagine e il danno del labbro, si eviterà il conflitto e si allevieranno i sintomi. Le lesioni intra-articolari, come danni del labbro e cartilaginei, possono essere asportate, riparate o ricostruite.

Mentre in passato la sindrome da impingement femoro-acetabolare veniva trattata attraverso la chirurgia a cielo aperto oggi, grazie ai progressi della tecnologia e soprattutto delle tecniche chirurgiche, è sempre più utilizzata l’artroscopia: più sicura, mini-invasiva e con tempi di recupero più brevi rispetto alla chirurgia tradizionale.

Come dopo tutte le operazioni chirurgiche di natura ortopedica, anche dopo l'intervento chirurgico per il conflitto femoro-acetabolare è della fisioterapia riabilitativa.

La durata della riabilitazione varia in funzione di alcuni parametri quali l'estensione del danno articolare e l'invasività dell'intervento chirurgico.

Diverse evidenze suggeriscono che l'intervento chirurgico per il conflitto femoro-acetabolare migliora la sintomatologia nel breve periodo.

Per quanto riguarda invece il lungo periodo, i dati sono meno confortanti, soprattutto per i pazienti presentanti, prima dell'operazione, un danno articolare importante: per questi soggetti, infatti, la chirurgia sembra non prevenire in modo efficace lo sviluppo di artrosi e altre degenerazione della cartilagine articolare.